Intermediair aanmeldformulier

Meld uw zaak aan

Vul hier uw gegevens in. De velden met een * zijn verplicht.


Webformulier

Intermediair gegevens
Verzekerde gegevens
Uw zaak
Heeft de tegenpartij u aansprakelijk gesteld? Zo ja, vult u hier de datum van de termijn in. Zo niet, vult u hier nee in.
U kunt maximaal 10 MB aan bijlagen meesturen per aanmelding. U kunt de bijlagen ook sturen naar SRK Rechtsbijstand, postbus 3020, 2700 LA Zoetermeer, of per fax naar 079 - 3303377, onder vermelding van internetmelding, datum en tijdstip van melding. Het dossiernummer ontvangt u binnen één werkdag per e-mail.
Files must be less than 128 MB.
Allowed file types: gif jpg jpeg png txt pdf doc docx ppt pptx xls xlsx avi mov mp3 rar zip.
Files must be less than 128 MB.
Allowed file types: gif jpg jpeg png txt pdf doc docx ppt pptx xls xlsx avi mov mp3 rar zip.
Files must be less than 128 MB.
Allowed file types: gif jpg jpeg png txt pdf doc docx ppt pptx xls xlsx avi mov mp3 rar zip.
Files must be less than 128 MB.
Allowed file types: gif jpg jpeg png txt pdf doc docx ppt pptx xls xlsx avi mov mp3 rar zip.
Files must be less than 2 MB.
Allowed file types: gif jpg jpeg png txt pdf doc docx ppt pptx xls xlsx avi mov mp3 rar zip.
Ik heb namens verzekerde kennis genomen van de privacyverklaring op deze site waaruit blijkt dat mij bij het aanmelden van mijn zaak om persoonsgegevens wordt gevraagd en voor welk doel mijn persoonsgegevens worden verwerkt.
Ik geef hierbij namens verzekerde mijn uitdrukkelijke toestemming om ook bijzondere persoonsgegevens (ex art. 23 Wbp) - zoals medische en strafrechtelijke gegevens - te verwerken.

Voor alle juridische hulp