Coulanceregeling zorgverzekeringen

Onlangs heeft Radar aandacht besteed aan een coulanceregeling van zorgverzekeraars. Zorgverzekeraars kunnen in theorie zorg die niet in het basispakket is opgenomen toch vergoeden. Dit kan middels een zogenaamde coulanceregeling. In de praktijk blijkt dit niet zo eenvoudig. In dit artikel zal ik toelichten waar deze coulanceregeling vandaan komt en welke criteria hiervoor gelden.

Basispakket

Iedereen in Nederland is verplicht zich te verzekeren voor zorg en dient daarvoor in ieder geval een basisverzekering af te sluiten. De omvang van ons zorgverzekeringspakket is dwingendrechtelijk bepaald. Dit betekent dat in de Zorgverzekeringswet is opgenomen welke zorg door de zorgverzekeraar moet worden vergoed en daarvan kan in principe niet worden afgeweken. Deze beperking vloeit voort uit maatschappelijk oogpunt. Men wil de zorg betaalbaar houden. Om dat te kunnen realiseren is het pakket strikt afgebakend. Zorg buiten het pakket, behoort niet te worden betaald uit de betaalde zorgverzekeringspremies, eigen bijdragen en dergelijke. De zorgverzekeraars mogen daarom geen zorg die niet in het basispakket zit vergoeden. 

Geen aanspraak; Coulance?

Op 19 december 2014 heeft de Hoge Raad zich gebogen over de vraag of de zorgverzekeraar verplicht kan worden tot vergoeding van een geneesmiddel dat niet in het basispakket is opgenomen. Het ging om een elfjarig kind dat lijdt aan een ernstige aandoening, die onder meer wordt gekenmerkt door vaatschade. De behandelend arts heeft een geneesmiddel voorgeschreven en uitgelegd aan de zorgverzekeraar dat er geen alternatief geneesmiddel beschikbaar is. Toch wilde de zorgverzekeraar de kosten van het geneesmiddel niet vergoeden. Alhoewel de omvang van het basispakket dwingendrechtelijk is vastgelegd in de Zorgverzekeringswet, kan er nog steeds, volgens de Hoge Raad, sprake zijn van bijzondere omstandigheden die aanleiding geven om een andere oplossing (ook wel coulance genoemd) te bieden. Deze bijzondere omstandigheden zijn slechts in uitzonderlijke situaties aanwezig. Daar zit ook de crux. Want wanneer is er dan sprake van een uitzonderlijke situatie? 

Criteria Coulance

In het geval van het elfjarige kind wiens geneesmiddel niet werd vergoed, was er in ieder geval sprake van een dergelijke uitzonderlijke situatie. Het geneesmiddel dat het kind nodig was, was niet in het basispakket opgenomen voor kinderen. Voor verzekerde boven de achttien jaar werd het geneesmiddel echter wel vergoed. De Hoge Raad heeft aan de hand van de volgende vier criteria geoordeeld dat de zorgverzekeraar de kosten van het geneesmiddel alsnog moest vergoeden:

  1. De kosten van de behandeling/het geneesmiddel zijn zo hoog dat de verzekerde dit niet zelf kan betalen;
  2. Er zijn geen alternatieve behandelingen of geneesmiddelen;
  3. De behandeling of het geneesmiddel is noodzakelijk vanwege de ernstige medische situatie, dan wel lijdt tot ernstig lijden;
  4. Indien in aanmerking kan worden genomen dat de behandeling of het geneesmiddel, mede vanwege de werkzaamheden, noodzakelijkheid en doelmatigheid, in de toekomst alsnog in het basispakket zal worden opgenomen. 

Voorts heeft de Hoge Raad geoordeeld dat de eisen van redelijkheid en billijkheid met zich meebrengen dat de zorgverzekeraar de kosten van een behandeling of een geneesmiddel vergoedt. Daarbij dient in ogenschouw te worden genomen dat het hier een sociale verzekering betreft. Het weigeren van een vergoeding kan naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid onaanvaardbaar zijn, maar ook in dat geval dient er sprake te zijn van een uitzonderlijke situatie (zeer bijzondere omstandigheden). 

Conclusie

Alhoewel deze uitspraak van de Hoge Raad aanknopingspunten geeft om ook zorg die niet in het basispakket van de zorgverzekering is opgenomen vergoed te krijgen, is dit in de praktijk niet makkelijk realiseerbaar. Een verzekerde vindt de behandeling of het geneesmiddel dat hij of zij nodig heeft al snel medisch noodzakelijk, maar is dat objectief gezien ook echt zo? Zorgverzekeraars zijn in ieder geval niet vaak bereid om buiten het basispakket om zorg te vergoeden. De uitspraak biedt criteria waaraan dit kan worden getoetst, maar in iedere situatie zal maatwerk moeten worden geleverd. Dit betekent dat ook iedere situatie door ons als rechtsbijstandsverzekeraar afzonderlijk moet worden beoordeeld. Twijfelt u of de afwijzing van een vergoeding van zorg van uw zorgverzekeraar wel terecht is? U kunt dit altijd melden bij uw rechtsbijstandsverzekeraar. Onze gespecialiseerde juristen kunnen dan beoordelen of er mogelijkheden zijn. 

 

Share:

Share:

Voor alle juridische hulp