Plastische chirurgie in basispakket van zorgverzekering

De vergoeding voor plastisch chirurgische behandelingen in het basispakket van de zorgverzekering (hierna ‘basispakket’) is op dit moment beperkt. Dit komt met name doordat in het verleden cosmetische en religieuze/culturele ingrepen als medisch noodzakelijk zijn gedeclareerd. Het gevolg van deze beperking is dat behandelingen van personen bij wie plastische chirurgie medisch noodzakelijk is, niet voor vergoeding in aanmerking komen. Dit is een ongewenste situatie en om die reden wordt vanaf 1 januari 2017 het basispakket voor plastische chirurgie uitgebreid.

Huidige regelgeving plastische chirurgie

In de huidige regelgeving valt een behandeling van plastische chirurgie onder het basispakket indien deze is bedoeld voor correctie van:

  • Afwijkingen in het uiterlijk die gepaard gaan met aantoonbare lichamelijke functiestoornissen;
    Onder een lichamelijke functiestoornis wordt onder andere verstaan: een bewegingsbeperking, gezichtsveldbeperking, onbehandelbare smetten en ernstige pijn.  Psychische en sociale functiestoornissen die zijn ontstaan als gevolg van de lichamelijke afwijking vallen niet onder een lichamelijke functiestoornis en behandeling daarvan komt dan ook niet in aanmerking voor vergoeding.
  • Verminkingen die het gevolg zijn van een ziekte, ongeval of geneeskundige verrichting;
    Onder verminking wordt onder andere verstaan: misvorming van de handen door reumatoïde artritis, misvorming van aangezicht door verlamming en misvorming door brandwonden.
  • Verlamde of verslapte bovenoogleden die het gevolg zijn van een aangeboren afwijking of een bij de geboorte aanwezige chronische aandoening;
  • De volgende aangeboren misvormingen: lip-, kaak- en gehemeltespleten, misvormingen van het benig aangezicht, goedaardige woekeringen van bloedvaten, lymfevaten of bindweefsel, geboortevlekken of misvormingen van urineweg- en geslachtsorganen;
  • Primaire geslachtskenmerken (bij de geboorte aanwezige geslachtskenmerken) bij een vastgestelde transseksualiteit.

Om het bovenstaande af te bakenen zijn bepaalde behandelingen door de huidige regelgeving uitgesloten. Zo is er geen aanspraak op:

  • Behandeling van verlamde of verslapte bovenoogleden anders dan als gevolg van een aangeboren afwijking of van een bij de geboorte aanwezige chronische aandoening;
  • Liposuctie van de buik;
  • Het operatief plaatsen en vervangen van een borstprothese, anders dan na status bij een gehele of gedeeltelijke borstamputatie;
  • Het operatief verwijderen van een borstprothese zonder medische noodzaak.

Uitbreiding behandelingen plastische chirurgie in basispakket

Zoals eerder beschreven, zorgt de huidige regelgeving ervoor dat een aantal behandelingen van mensen bij wie plastische chirurgie medisch noodzakelijk is, niet voor vergoeding in aanmerking komen. Daarom is besloten de behandelingen voor plastische chirurgie in het basispakket uit te breiden. De vraag is dan welke behandelingen onder het basispakket in 2017 voor vergoeding in aanmerking komen en welke voorwaarden daarvoor gelden.
 
Vanaf 1 januari 2017 wordt het basispakket met de volgende plastisch chirurgische behandelingen uitgebreid:
 
1. Operatief plaatsen van borstprothese bij agenesie/aplasie van de borst bij vrouwen en man-vrouw transgenders
Dit betekent dat vrouwen en man-vrouw transgenders bij wie borstvorming ontbreekt, aanspraak kunnen maken op het operatief plaatsen van een borstprothese. Om hiervoor in aanmerking te komen geldt als voorwaarde dat de borstplooi, de zogenoemde inframammairplooi, afwezig is en dat het klierweefsel minder dan 1 cm is. Dit moet via een echo aangetoond worden. Deze uitbreiding van het basispakket geldt in beperkte mate voor man-vrouw transgenders, omdat het klierweefsel van man-vrouw transgenders als gevolg van hormoongebruik in de meeste gevallen niet minder dan 1 cm is.
 
2. Uitvoeren bovenooglidcorrectie bij ernstige gezichtsveldbeperking als gevolg van verslapping/verlamming bovenoogleden
Om voor deze behandeling in aanmerking te komen moet het gaan om een gezichtsveldbeperking die tot belemmeringen in het dagelijks functioneren leidt. Subjectieve klachten alleen, zoals vermoeide ogen, druk op de ogen, hoofdpijn of er vermoeid uitzien, zijn onvoldoende redenen om te kunnen spreken van gezichtsveldbeperking. Van een gezichtsveldbeperking is sprake indien de verslapping/verlamming van het bovenooglid een verticale ooglidspleet veroorzaakt van 7 mm of minder. Dit komt overeen met de situatie dat de onderrand van het bovenooglid of de overhangende huidplooi 1 mm of lager boven het centrum van de pupil hangt. Anders gezegd, de afstand tussen (de onderrand van) de overhang en het centrum van de pupil is 1 mm of minder.
 
3. Uitvoeren medisch noodzakelijke circumcisie
Medisch noodzakelijke circumcisie (besnijdenis) wordt opgenomen in het basispakket 2017. Circumcisie vanwege een religieuze/culturele reden komt niet voor vergoeding in aanmerking. Of er sprake is van een noodzakelijke circumcisie wordt beoordeeld aan de hand van het indicatieprotocol ‘Standpunt ten aanzien van de indicaties voor circumcisie van de Nederlandse Vereniging voor Urologie (NVU)’.  

Conclusie

De uitbreiding van het basispakket in 2017 is een feit. U dient er wel rekening mee te houden dat er strenge voorwaarden gelden om voor vergoeding van een plastische chirurgische behandeling in aanmerking te komen. Bent u van plan om een plastisch chirurgische behandeling te laten uitvoeren in 2017, informeer dan eerst bij uw zorgverzekeraar of deze behandeling wordt vergoed. Vergoedt de verzekeraar de behandeling niet of gedeeltelijk en heeft u hier vragen over? Neem dan gerust contact met ons op. Dan bekijken wij voor u wat de mogelijkheden zijn.


Andere artikelen over dit onderwerp:

Share:

Meer nieuws van SRK

Share:

Voor alle juridische hulp